lunes, mayo 08, 2006

Trastornos de Personalidad según el DSM-IV - 6º clase

05-05-2006


TRASTORNO DE PERSONALIDAD SEGUN EL DSM-IV

El CIE-10 fue diseñado como Clasificación Internacional de Enfermedades, va en su edición número 10. La idea es sistematizar o tabular con criterios en común las distintas enfermedades para el registro estadístico. El DSM tiene criterios bastantes parecidos para el diagnóstico. El capítulo 5 del CIE es la clasificación de enfermedades mentales. El DSM es bastante parecido en sus criterios al CIE en el capítulo 5, pero el DSM se tiende a usar para la investigación científica. El CIE básicamente se usa para estadística.

Hoy se verán los trastornos de personalidad según DSM-IV. La condición clínica para ambas clasificaciones es la misma, “trastornos de personalidad”. Ambos se interesan en los cuadros de ese tipo que tengan una cierta importancia clínica, es decir, que constituya motivo de consulta. Son motivos de consulta porque lo pasan mal y hacen pasarlo mal por ser como son. Tanto los trastornos de personalidad y personalidades anormales corresponden a las psicopatías. El DSM y el CIE no hacen distinción entre lo normal, anormal y psicopático. En fenomenología se considera anormal aquello que se sale de la norma, como criterio estadístico, y llamamos psicopatía en fenomenología a aquel individuo que siendo anormal, por ser como es provoca sufrimiento o sufre.

El CIE y el DSM se interesa en aquellos pacientes que tienen problemas por ser como son, por eso son conceptos bastante sinónimos. En el DSM y CIE no encontramos la fineza de personalidad anormal, sin ser psicopática

Conceptos Generales

RASGOS: La personalidad tiene rasgos y los trastornos de personalidad tienen cierta particularidad en sus rasgos. Una personalidad para ser considerada trastorno tiene ciertas condiciones x.

Los rasgos son PATRONES PERSISTENTES, es decir, me puse así, no pude evitar ponerme así, no es algo transitorio. Cada uno de nosotros se puede transformar en un energúmeno en ciertas circunstancias. Aquel que es un energúmeno lo va a ser en casi todas las circunstancias, porque va con él. No se considera rasgo aquel fenómeno transitorio.

“Son patrones persistentes de percibir, relacionar, pensar respecto al entorno y uno mismo, en lo personal y lo social”.

Patrones Persistentes: (de) Percibir Entorno
(de) Relacionarse
(de) Pensar Uno Mismo


Lo Personal Lo Social

Por eso cuando se revisa una personalidad x, uno busca aspectos no solo en lo relacional sino también en el autoconcepto.

Los mismos rasgos que se aplican para trastornos de personalidad, se aplican para la personalidad normal. Ej. los mismos rasgos de un hipertímico puede ser para una personalidad normal, anormal o psicópata. También estas personalidades se mezclan o se pueden dar pura.

Si son inflexibles, desadaptativos y provocan un deterioro funcional significativo y un malestar subjetivo, o las dos condiciones, recién en ese momento son considerados como base para sostener un trastorno de personalidad.


RASGOS PARA TRASTORNOS DE PERSONALIDAD SON:


INFLEXIBLES DETERIORO FUNCIONAL SIGNIFICATIVO

Y/O

DESADAPTATIVOS MALESTAR SUBJETIVO

No es que se hable de una persona inflexible, rigurosa, inflexible con los demás y con uno mismo, intransigente. Lo más probable es que una persona inflexible, que no transa, va a tener un trastorno de personalidad. La inflexibilidad está relacionado con que el individuo es poco flexible en el sentido de que tiene una forma de ser y no otras y le cuesta mucho cambiar y sigue manteniendo la misma forma de ser. En este sendito es inflexible.

Desadaptativo, se refiere a que una persona es como es y le va mal por ser como es. No gana nada siendo así y lo más probable es que salga para atrás.

Estos rasgos desadaptativos e inflexible traería como consecuencia un deterioro funcional significativo en el individuo que los presenta y/o malestar subjetivo. Es decir, la persona tiene problemas de relación con el entorno y además lo pasa bastante mal por ser como es.

El concepto de trastorno de personalidad corresponde al concepto de psicopatía en fenomenología en la parte que dice: sufre y hacen sufrir, desadaptativos.

Aquí también se aplica el concepto de normalidad estadística.

Por ej. puede venir a mi consulta una persona bastante rara y puedo pensar que es anormal (estadísticamente), pero resulta que es esquimal.

Hay que considerar la cultura.


DEFINICIÓN de TRASTORNO DE PERSONALIDAD

Patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamentede las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto.

Antes de la edad adulta, se supone que el individuo no tiene bien formada su personalidad. Hay un punto de corte que utiliza el DSM que es desde los 18 años. Esto se clasifica así porque el DSM es de uso de investigación, no para uso clínico.

Antes de los 18 años la personalidad no está formada, por lo que se habla de trastorno de personalización. Este trastorno de personalización implica que todavía hay algo que hacer, porque la personalidad todavía no se ha terminado de formar.

El corte es justo a los 18, pero tiene una utilidad clínica.


CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TRASTORNO DE PERSONALIDAD

A Patrón experiencia interna y comportamiento apartado de lo esperado. Dos o más de:

(1) Cognición
(2) Afectividad
(3) Actividad Interpersonal
(4) Control de los impulsos

B Inflexible, se ve en amplia gama de lo personal y social
C Malestar significativo o deterioro social, laboral u otras áreas
D Estable y larga duración. Inicio adolescencia o principio adultez
E No atribuible a otro trastorno mental
F No atribuible a sustancias ni enfermedad médica


Los trastornos de personalidad se pueden ver en la manera de conocer, es decir, la cognición, la manera de entender, de interpretar del invidividuo. También en lo afectivo, Ej. considera tanto al otro que se posterga a si mismo. En la actividad interpersonal y en el control de los impulsos. Entonces tiene un comportamiento apartado de lo esperado con dos o más áreas de las siguientes que estén comprometidas: de la cognición, afectividad, actividad interpersonal, control de impulsos.

Vivir, casarse, enamorarse de alguien así es bastante desagradable y tener una mamá así o un hermano así, pues es un trastorno de personalidad.

Si una persona tiene retardo mental y por ese retardo tiene una conducta bastante perturbadora, hay que entender que eso es un síntoma del retardo mental, por lo tanto no debiera diagnosticar retardo mental más trastorno de personalidad.

Si tiene demencia de pick y anda tirando las manos a cuanta mujer se le cruza y pretende violar a x persona, no se puede decir que tiene trastorno de personalidad con inicio en la vejez, se dirá que tiene una demencia, una enfermedad médica.

CLUSTERS


A
Paranoide
Esquizoide RARO-EXCÉNTRICO
Esquizotípico

B
Antisocial
Límite DRAMATICO-EMOCIONAL
Histriónico
Narcisista



C
Por evitación
Por dependencia ANSIOSO-TEMEROSO
Obsesivo-compulsivo




No especificado




Se reúnen en ciertos clusters porque tienen cierta similitud.


PARANOIDE

A Desconfianza y suspicacia, interpreta las intenciones maliciosamente. 4 o más de:
(1) Sospecha infundada que otros aprovechen dañen o engañen
(2) Dudas injustificadas de lealtad o fidelidad amigos y socios
(3) Reticentes a confiar, inforamación podría usarse en su contra
(4) Ve significados degradantes o amenazantes en observaciones
y hechos inocentes
(5) Rencoroso
(6) Percibe ataques que otros no, predispuesto al ataque y la ira
(7) Sospecha repetitiva de infidelidad de su pareja

B No aparecen exclusivamente en EQZ u otro trastorno psicótico, y no son debidos a enfermedad médica

Es un tipo perseguido. Es paranoide y no paranoico porque no alcanza a tener el vuelo de la paranoia. Los paranoicos tienen delirios y cosas por el estilo. Este es perseguido, pero no alcanza a ser loco. Por lo tanto, los paranoides son personas bastante desconfiadas de los demás, bastante autorreferentes, piensan que tanto los amigos como la pareja los va a joder de alguna manera. Piensan que la pareja les va a poner el gorro, que los amigos lo van a engañar, lo van a joder, lo van a perjudicar. Por lo tanto pierden el contacto social, pero no porque les guste estar aislado, sino porque desconfían de que lo pueden perjudicar. No comentan. Son bastante rollentos y perseguidos. Interpretan en los demás cosas hostiles. Se sienten tan amenazados en su interpretación, que están dispuestos a responder tan fuerte como sea necesario, de manera bastante iracunda. Por eso viven bastante solos. Son rencorosos, perciben ataques que otros no percibirían. Están predispuestos al ataque y a la ira.

Estas personalidades se parecen a esquizofrenias, a algunas solamente.

ESQUIZOIDE

A Distanciamiento relaciones sociales y restricción expresión emocional. 4 o más de:

(1) No desea ni disfruta relaciones personales, incluida la familia
(2) Escoge actividades solitarias
(3) Escaso o ningún interés en actividad sexual con otro
(4) Disfruta con poca o ninguna actividad
(5) No tiene amigos o personas de confianza
(6) Indiferente a halagos y críticas
(7) Frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento afectivo

B No aparecen exclusivamente en EQZ u otro trastorno psicótico
y no son debidos a enfermedad médica

El esquizoide se parece al temperamento de la semana pasada, pero acá se habla de personalidad. Son personas muy frías, poco afectivas, como que el mundo fuera un poco más aplanado. Como que no enganchan. Tienen muy poco contacto social, en la familia son un poco aislados. Le gusta estar solo. Y si le insisten que esté con los demás, no lo pasa muy bien. No es que le tenga miedo a los demás, sino que le gusta estar solo. Tiene pocos amigos, no se le conoce pareja. Por lo mismo es que no son muy sensibles a los halagos o críticas.

ESQUIZOTÍPICO

A Déficit social e interpersonal, malestar y poca capacidad en las relaciones, distorsiones cognoscitivas o perceptivas, conducta excéntrica. 5 o más de:

(1) Ideas de referencia (excluidas las delirantes)
(2) Creencias raras, no culturales, que influyen en conducta
(3) Experiencias Perceptivas inhabituales
(4) Pensamiento y lenguaje raros
(5) Suspicacia o ideación paranoide
(6) Afectividad inapropiada o restringida
(7) Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar
(8) Ansiedad social excesiva, no disminuye, relacionada con ideas de autorreferencia.

B No aparecen exclusivamente en EQZ u otro trastorno psicótico o un trastorno generalizado del desarrollo.

Es una mezcla entre paranoide, esquizoide y tiene todo tipo de cosas raras. Es un tipo raro. Es bastante autorreferente, también cree que lo quieren joder. Tiene tendencia al aislamiento, por si mismo, porque le gusta estar solo, pero además se viste freak, habla freak, piensa freak y cree puras cosas raras. Ej. cree que los gnomos existen, que le mueven las cosas en la casa, cree que los ángeles existen. Cree en las comunicaciones telepáticas, viajes astrales, que en la noche se desdobla y visita a los amigos. Tiene ideas de autorreferencia excluidas las delirantes. Hablan raro, se visten raro, se conducen raro. Ellos creen en lo que los demás no creen. Pensamiento y lenguaje raro. Se parecen a los esquizofrénicos.

El diagnóstico de un esquizotípico hay que hacerlo con mucho cuidado, no se puede confundir con esquizofrenia.

ANTISOCIAL

A Desprecio y violación derechos, desde los 15 años. 3 o más de:
(1) Fracaso adaptación normas legales
(2) Deshonestidad
(3) Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
(4) Irritabilidad y agresividad
(5) Despreocupación imprudente por seguridad propia o ajena
(6) Irresponsabilidad persistente
(7) Falta de remordimientos
B El sujeto tiene al menos 18 años
C Pruebas de trastorno disocial que comienza antes de los 15 años
D No aparece exclusivamente en EQZ o manía

No valora, no respeta los principios. Es un individuo que permanentemente pasa metido en líos sociales o legales. Suele tener una conducta bastante extrema. Desprecia bastante los principios y no aprende con la experiencia, porque tiene remordimientos, en este caso el DSM advierte que no se debe confundir con manías porque algunos cuadros maníacos se pueden comportar de manera bastante antisocial, que ande como loco por la calle, que se pase los semáforos con rojo, porque tiene la creencia íntima de que es tan especial que no importa que se pase los semáforos con rojo. Consumen sustancias, drogas.

Son deshonestos.

Klekli y Herr, rescataron el concepto de psicopatía y lo utilizaron para referirse a los psicópatas. Pero cuando se habla de psicopatía fenomenológicamente, se refiere a cualquier trastorno de personalidad de las psicopatías del DSM, no hay que confundir. Cuando Klekli y Herr hablan de psicopatías se refieren a un trastorno de personalidad antisocial, pero con muchos más elementos agregados al criterio de diagnóstico, más delicuente.

LÍMITE

Inestabilidad relaciones, autoimagen y afectividad, notable impulsividad. 5 o más de:

(1) Esfuerzos frenéticos por evitar abandono real o imaginado
(2) Relaciones inestables e intensas con idealización-devaluación
(3) Alteración e inestabilidad autoimagen y sentido de si mismo
(4) Impulsividad potencialmente dañina para si mismo
(5) Comportamiento, intentos o amenazas suicidas, o automutilación
(6) Inestabilidad afectiva por la gran reactividad del ánimo
(7) Sentimientos crónicos de vacío
(8) Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla
(9) Ideación paranoide relacionada con estrés o síntomas disociativos graves

Ej. Atracción fatal, Glenn Close.
Otto Kernberg, dice que el limítrofe tendría alteración en el juicio de la realidad, como que está perturbado. Locos no son, pero por ahí va.

Se caótico en todo, en la autoimagen, en la afectividad, con relaciones afectivas intensas pero cortas, breves. Es caótico en sus gustos. Un día es heterosexual, otro día es bisexual u homosexual. Un día le da por consumir y otro día es abstemio. Sus relaciones son bastante cambiantes. Vive de la idealización y devaluación de las personas. Un día ama y otro día odia. Son bastante manipuladores y suelen amenazar con mutilaciones y se cortan delante de uno o amenazan con matarse. Tienen sentimientos de vacío, motivación existencial. Viven siendo abandonadas, nadie las soporta. Si son mujeres son atractivas, pero hasta por ahí no más. Se descontrolan. Tener trastorno de personalidad no significa ser tonto, por lo que pueden ser exitosos profesionalmente.

HISTRIÓNICO

Excesiva emotividad y búsqueda de atención. 5 o más de:

(1) Incomodidad si no es centro de atención
(2) Sexualmente seductor o provocador
(3) Expresión emocional superficial y rápidamente cambiante
(4) Usa aspecto físico para llamar la atención
(5) Hablar subjetivo y carente de matices
(6) Dramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional
(7) Sugestionable
(8) Considera sus relaciones más íntimas de lo que realmente son

Son los histéricos. Utilizan la imagen corporal para seducir, para conquistar. Son muy sugestionables, ej. la persona que incursiona todo tipo de cosas, más allá del Dalai Lama, agarra papa con todo. Expresión emocional extremosa pero superficial. Usa términos elegidos con pinzas, pero como son personas bastante tontas no los eligen del todo bien, sino solamente porque suenan bonito. Tratar a un histérico o histérica con un trato neutro es una ofensa, hay que reconocerle que es una persona muy instruida.

NARCISISTA

Grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía. 5 o más:

(1) Grandioso sentido de autoimportancia
(2) Fantasías de éxito ilimitado, poder, brilo, belleza o amor
(3) Se cree especial y único digno de otros igual de especiales
(4) Exige admiración excesiva
(5) Muy pretencioso
(6) Explotador
(7) Carente de empatía
(8) Envidia o se siente envidiado
(9) Conductas arrogantes o soberbias

Se cree lo máximo, muy inteligente, brillante, hermoso, atractivo, es apolo en la tierra. Cuenta historias de cuan maravilloso es. Se siente merecedor de la admiración de todo el mundo y si alguien no lo admira se siente muy extraño. Como es tan excepcional no se va a juntar con cualquier pelafustán. Se va a casar con la mina más mina o con el hombre más adinerado y poderoso, porque ellos sienten que son dignos de relaciones tan especiales como ellos. Están convencidos de que la gente los envidia. Y el que no lo envidia a él debe ser porque el otro es mejor que él, y por lo tanto, ellos lo envidian al otro. Son bastante manipuladores en sus relaciones sociales. Se sienten en la necesidad de imponer sus decisiones. Arrogantes. No van a cualquier restaurant porque se creen tan especiales que no pueden asistir a las parrilladas de la sra Juanita, sino que van a los Faisanes a comer carne. No van a un restaurant bajo la Plaza Italia.

Se dice que el narcisista sería un histérico de alto vuelo, grandioso. No un histérico tan básico, ni tontorrón. No se complican por estar solo…son los otros que se lo pierden.

POR EVITACIÓN

Inhibición social, sentimientos de inferioridad e hipersesible a la evaluación negativa. 4 o más de:

(1) Evita actividades de contacto personal por temor a las críticas, desaprobación o rechazo
(2) Reacio a relacionarse sin seguridad de que va a agradar
(3) Reprimido en relaciones íntimas por temor a vergüenza o ridículo
(4) Preocupado de la crítica o el rechazo en situaciones sociales
(5) Inhibido en situaciones interpersonales nuevas por sentimiento de inferioridad
(6) Se percibe socialmente inepto, poco interesante o inferior
(7) Reacio a los riesgos personales o nuevas actividades pues pueden ser comprometedoras

Evita toda circunstancia que lo ponga en aprieto de pasar vergüenza. Evita contacto social. Pasa vergüenza porque se siente muy insuficiente, en cambio el paranoide evita porque cree que lo van a joder. A diferencia este del esquizoide que le gusta estar solo porque lo pasa bien solo, este evita porque lo va a pasar mal. No se somete a estar con cualquier persona a menos que esté segura de que va a ser bien recibido. Es difícil que vaya a una fiesta. Tiene que estar en un círculo de confianza. Ej. apaga la luz que me voy a sacar la ropa, o mejor escondidos a oscuritas.

En fenomenología corresponde al “sensitivo” inseguro de si mismo.


POR DEPENDENCIA

Necesidad excesiva de que se ocupen de él, comportamiento de sumisión y adhesión, temores de separación. 5 o más de:

(1) Dificultad para las decisiones cotidianas
(2) Necesidad de que otros asuman la propia responsabilidad
(3) Dificultad para expresar desacuerdo
(4) Dificultades para iniciar proyectos o cosas a su manera
(5) Se ofrece de voluntario para tareas desagradables y otras
(6) Se siente incómodo y desamparado en la soledad
(7) Reemplaza rápidamente las relaciones importantes
(8) Muy temeroso de ser abandonado y tener que cuidar de si mismo

Hay que estarlo respaldando en sus decisiones permanentemente. Cree que solo no se la puede. Por lo tanto está dispuesto a aceptar o permitir todo tipo de circunstancias que le haga vivir su pareja, porque sin ella se muere. No porque la ame, sino porque sin ella se muere. No puede tomar decisiones por si mismo. A veces puede estar en desacuerdo en lo que decide su pareja, pero no se atreve a decirlo, porque capaz que quede solo. Cuando pierde una pareja que le hace la simbiosis de decidir por ella, rápidamente la reemplaza por una nueva, porque no soporta estar solo.

OBSESIVO-COMPULSIVO

Orden, perfeccionismo, control mental e interpersonal, a expensas de
Flexibilidad, espontaneidad y eficiencia. 4 o más de:

(1) Detallismo, normas, listas, orden organización y horarios, que llegan a desplazar objetivos de la actividad
(2) Perfeccionismo que interfiere con finalización de la tarea
(3) Exceso de trabajo y producción versus ocio y amistades
(4) Tercos escrupulosos e inflexibles en lo ético y los valores
(5) Guardan objetos gastados o inútiles
(6) Reacio a delegar, salvo sometimiento absoluto a sus modos
(7) Avaro, atesora por posibles catástrofes
(8) Rigidez y obstinación

No es lo mismo que el trastorno obsesivo-compulsivo de enfermedad. La diferencia es la intensidad de los síntomas. Es muy escrupulosa, detallista, preocupado del orden de las reglas. Es bastante moralista, castiga a los demás y a si mismo. Son muy testarudos. Es difícil que uno los haga cambiar de opinión. Evitan todo posible error. Procuran entregar trabajos bien terminados…cuando lo entregan, porque le buscan hasta el más mínimo detalle de error. Pueden ser muy eficaces, pero poco eficientes, porque se demoran mil años en entregar algo. Se quedan pegados en detalles que no son muy útiles y van en contra del logro apropiado de la actividad que estén realizando. Si van al supermercado buscan las cosas alfabéticamente, y sacan cuentas una y otra vez, y luego terminan comprando un kilo de papas. Son bastante tercos y no se les puede hacer cambiar con facilidad. Hacen todas las actividades por si mismos, porque si lo hacen otros va a quedar mal. No es que crean que los otros son tontos, sino que creen que los demás no van a tomar todas las precauciones que ellos toman. Y tienen razón…nadie se da tanta lata como ellos. Los otros hacen las cosas rápidas, ellos se dan la lata. Son avaros, porque están guardando por si pasa cualquier cosa, ej. el boliviano que guarda comida por si hay un tsunami. Suelen dejar la vida social y el ocio.